Project: Transmurale zorgbrug tussen 1e en 2e lijn
Netwerk: Kring OuderenZorg AMC en partners
Belangrijkste resultaten:
- Betere samenwerking zorgverleners
- Beter voorgelichte ouderen door patiëntbrief
- Ouderen blijven goed functioneren
- Minder vermijdbare heropnames en medicatiefouten
Het duidelijk overdragen van informatie van een ziekenhuisarts aan een patiënt kan voorkomen dat ouderen na ontslag alsnog te maken krijgen met functieverlies. De patiëntbrief van het project Transmurale zorgbrug biedt mogelijk uitkomst, zo blijkt uit de eerste resultaten.
Het project wordt uitgevoerd door drie ziekenhuizen in de regio’s Almere en Amsterdam, 350 huisartsenpraktijken, diverse thuiszorgorganisaties en andere partners. “We zijn nu halverwege en hebben al de nodige concrete resultaten behaald”, vertelt projectleider Bianca Buurman. De patiëntbrief, die nu iedere patiënt na ontslag mee naar huis krijgt, is er daar een van. Hierin wordt in begrijpelijke taal nogmaals uitgelegd wat de diagnose is, wat de belangrijkste wijzigingen in medicatie en leefregels zijn en hoe de oudere nazorg krijgt.
Patiëntbrief
Volgens Buurman is de patiëntbrief een relatief simpele oplossing, die patiënten veel houvast geeft. Maar ook voor zorgverleners blijkt de brief een groot succes, want zij weten nu precies wat er is gebeurd en wat er nog van hen wordt verwacht. “Dat scheelt vaak het nodige nazoekwerk. Zeker in de eerste fase na ziekenhuisontslag is er veel behoefte aan acute informatie.” En hoewel harde cijfers nog ontbreken, lijken door de patiëntbrief ouderen inderdaad beter voorbereid op hun thuiskomst. “We verwachten naast functiebehoud ook minder medicatiefouten en vermijdbare heropnames te meten. Dat zou op zich ook al grote winst te noemen zijn.”
Transitiecoaches
De afgelopen anderhalf jaar deden al zo’n zeshonderd ouderen mee aan het project Transmurale zorgbrug. Behalve het succes van de patiëntbrief zijn er meer positieve resultaten behaald. De inzet van transitiecoaches bijvoorbeeld die ouderen tijdens en vlak na een acute opname in het ziekenhuis op de voet volgen. “Deze coaches hebben behalve aandacht voor het medische probleem ook aandacht voor bijkomende geriatrische problemen, zoals cognitieve stoornissen, vallen en incontinentie”, aldus Buurman. “Door hierop tijdig te anticiperen kan deze verpleegkundige de patiënt helpen de overgang naar huis beter te organiseren, bijvoorbeeld door het in een vroeg stadium van mogelijke complicaties of problemen in de thuissituatie mantelzorgers of de huisarts in te schakelen.”
Hoop voor de toekomst
Het project loopt tot begin 2013. Dan worden ook alle onderzoeksresultaten bekend gemaakt en gepubliceerd. Ook zorgverzekeraars hebben inmiddels hun interesse in het project getoond. “We zijn er nog niet, maar de eerste stappen zijn gezet. Het is fantastisch om te zien dat mensen zich serieus genomen voelen en niet meer zo maar naar huis worden gestuurd. Dat geeft hoop voor de toekomst.”
Meer informatie
Meer weten? Op deze website staat een 
(fictieve) patiëntbrief. Ook op de website van KOZ AMC is meer informatie te vinden.