Wie: Academische Werkplaats Ouderenzorg Noordelijk Zuid-Holland
Naam project: HerstelZorgProgramma
Doel: voorkomen dat ouderen minder zelfredzaam worden door ziekenhuisopname
Middel: betere afstemming en overdracht
Uitgevoerd door: LUMC, Diaconessenhuis Leiden, Rijnland Zorggroep, Bronovo, Activite, Topaz, WWZ-Mariënstaete-Valent, Regionale Huisartsenvereniging Rijnstreek, GGZ Rivierduinen en anderen.
‘Instellingen moeten meebewegen met de cliënt’
Een kwart tot ruim de helft van de ouderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen heeft daarna blijvend functieverlies. Een op de vijf wordt zelfs blijvend afhankelijk van thuiszorg of verpleeghuiszorg. “Met het project HerstelZorgProgramma willen we ervoor zorgen dat ouderen hun zelfredzaamheid behouden”, vertelt projectdirecteur Irma van Everdinck. “Vooral door de zorg van begin tot eind goed op elkaar aan te laten sluiten.”
Het probleem van ouderenzorg is volgens van Everdinck dat er vaak meer meespeelt dan het lichamelijke probleem waarvoor een oudere behandeld moet worden. “Voorafgaand aan een ziekenhuisopname moet een diëtist eigenlijk al kijken naar de voedingstoestand en een fysiotherapeut naar de mobiliteit. Hoe goed kan de oudere zich thuis redden? Dat moet optimaal gescreend worden.”
Meer dan één aandoening
Die screening voorafgaand aan de opname hoort bij het projectonderdeel ‘voorzorg’. Daarbij wordt onderzocht hoe kwetsbaar een oudere is waardoor complicaties kunnen worden voorkomen. Daarnaast wordt gescreend op risicogebieden zoals vallen, delier, cognitie en fysieke beperkingen. “Vervolgens hebben we met het project aandacht voor ‘ziekenhuiszorg’. Daarbij is het soms belangrijk een internist ouderengeneeskunde in te schakelen. Deze heeft kennis van multimorbiditeit, waarvan bij kwetsbare ouderen vaak sprake is, terwijl bijvoorbeeld een orgaanspecialist maar naar één aandachtsgebied kijkt. Door al bij de ziekenhuisbehandeling verder te kijken dan die ene aandoening zijn veel risico’s uit te sluiten.”
Snel naar huis
Vervolgens richt het project zich op ‘herstelzorg’, waarbij het streven is de oudere zo snel mogelijk weer naar huis te laten gaan. “Belangrijk daarbij is dat we met dit doel in het achterhoofd op het juiste moment de juiste keuzes maken. Gaat een oudere naar een herstelafdeling van een verpleeghuis of juist naar een revalidatiecentrum? En kan er vervolgens een ‘gewone’ fysiotherapeut aan huis komen of moet dat ook iemand uit het verpleeghuis zijn voor meer specialistische kennis?”
De patiënt centraal
Het project wil deze drie onderdelen naadloos op elkaar aan laten sluiten. “Muren tussen instellingen moeten weg, de oudere moet het uitgangspunt zijn voor een individueel zorgprogramma. Organisaties moeten daarom met de oudere meebewegen in plaats van dat de oudere zich aan moet passen aan het zorgaanbod. Voorwaarden hiervoor zijn goede verbinding en overdracht. Een overdracht moet geen eindevaluatie van de verleende zorg meer zijn, maar een document waarmee de volgende professional de behandeling kan voortzetten.”
Hun eigen project
De verbindingen tussen zorgorganisaties, de wijze van informatieoverdracht en triage/evaluatie van zorg zijn inmiddels benoemd als knelpunten waaraan gewerkt gaat worden. Daarnaast wil het project bereiken dat cliënten weten wat ze kunnen verwachten tijdens ‘hun’ herstelzorgprogramma. “In oktober is gestart met de nulmeting, zodat we na het invoeren van de veranderingen kunnen zien of ouderen de zorg ook écht als beter ervaren. Mooi is nu al te zien dat professionals van de verschillende betrokken organisaties het zien als hun eigen project, ze zijn gemotiveerd er echt wat van te maken. En dat vind ik belangrijk, want als het project is afgelopen, zijn zíj het die het moeten doen.”