Screening voorkomt functieverlies

Titel: FIT. Functiebehoud bij ouderen in de eerste lijn in transitie
Netwerk: Kring OuderenZorg AMC en partners
Projectnummer: 313020201
Doelgroep: thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder met (mogelijke) gezondheidsproblemen in combinatie met problemen op het gebied van zorg en welzijn. Daarnaast de primaire mantelzorger van bovenstaande ouderen.
Startdatum: juni 2009
Looptijd: 3 jaar
In samenwerking met: verschillende partners

Waarom is het project gestart?

Niet alle ouderen zijn gezond en beschikken over voldoende sociale contacten. Er zijn ouderen die een zwakke positie in de maatschappij hebben zoals chronisch zieke ouderen, eenzame ouderen, allochtone ouderen en ouderen met een laag inkomen. Deze groepen zijn vaak afhankelijk van hulpmiddelen, mantelzorg, vrijwilligerswerk en van zorg- en dienstverlening. Ook hebben zij vaak een informatieachterstand over het bestaande welzijns- en zorgaanbod. Zij zijn in meerdere opzichten kwetsbaar, hebben een verhoogd risico op functieverlies en hun zelfredzaamheid wordt bedreigd.

Wat houdt het project in?

Het onderzoek Functiebehoud in Transitie (FIT) onderzoekt of systematische screening van thuiswonende ouderen met een verhoogd risico op functieverlies en het aanbieden van preventieve interventies gecoördineerd door een praktijkverpleegkundige, zorgen voor langdurig behoud van functioneren, kwaliteit van leven en zelfredzaamheid. Het effect van de multidisciplinaire interventie en zorgcoördinatie door een praktijkverpleegkundige wordt onderzocht in een gerandomiseerd controle onderzoek.

Wat is de aanpak?

Dit transitievoorstel richt zich specifiek op thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder met een verhoogd risico op functieverlies. Daarnaast wil het bijdragen aan betere afstemming van zorg & welzijn, zowel binnen de eerste lijn als tussen de eerste en tweede lijn. Dit wil de KOZ bereiken door:

1. Het ontwikkelen van een screeningsinstrument (ISAR-PC) om patiënten van 70 jaar en ouder met een verhoogd risico op functieverlies vroegtijdig te herkennen.
2. Het aanbieden van preventieve multidisciplinaire interventies aan deze hoogrisico groep. Deze integrale interventie is gebaseerd op de belangrijkste elementen van disease- en casemanagement. De coördinatie van zorg door de praktijkverpleegkundige speelt hierbij een belangrijke rol.
3. Het ontwikkelen van een toolkit die naast het screeningsinstrument ook meetinstrumenten bevat om veel voorkomende problemen bij ouderen systematisch in kaart te brengen. Verder bevat de toolkit effectief gebleken interventies om de geriatrische problemen doeltreffend te benaderen.
4. De invoering van een multidisciplinair zorgdossier voor ouderen met een hoog risico op functieverlies.

In het eerste deel van het transitie-experiment wordt het screeningsinstrument aangepast voor gebruik in de eerste lijn. Dit wordt onderzocht bij zeven huisartsenpraktijken in de regio Amsterdam. In het tweede deel worden de ouderen met een verhoogd risico op functieverlies opgespoord met de ISAR-PC screeningstest. De hoogrisico ouderen krijgen een uitgebreid geriatrisch onderzoek, gevolgd door een multidisciplinaire interventie gebaseerd op een zorgbehandelplan en zorgcoördinatie door de praktijkverpleegkundige. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in negentien huisartsenpraktijken in de regio Noord-Kennemerland.

Wat gaat het opleveren?

1. De huidige reactieve zorg wordt vervangen door proactieve zorg.
2. Een gestructureerde en valide methode om ouderen met een verhoogd risico op functieverlies op te sporen en te monitoren in de huisartsenpraktijk.
3. De huidige praktijkondersteuner van de huisartsen (POH-er) vervult een zorgcoördinerende rol of is zorgcoördinator.
4. Dit levert behoud van functioneren, zelfredzaamheid, kwaliteit van leven en tevredenheid op bij patiënten.
5. Een toolkit voor geriatrische problemen, te raadplegen via www.effectieveouderenzorg.nl.

Meer informatie

Dr. S.E.J.A.de Rooij,