Titel: De kwetsbare oudere centraal in samenhangende zorg. Geriatrisch zorgmodel voor meer samenhang in de zorg
Netwerk: Ouderennet VUmc en partners
Projectnummer: 311080201
Doelgroep: mensen van 65 jaar en ouder (met langdurig gebruik van vijf of meer medicijnen) die volgens de huisarts en volgens de screeningslijst PRISMA7 kwetsbaar zijn. Ook hun primaire mantelzorger behoort tot de doelgroep
Startdatum: december 2009
Looptijd: 3 jaar
Waarom is het project gestart?
In de Nederlandse ouderenzorg bestaan de volgende knelpunten:
- Gezondheidsrisico’s van ouderen worden laat ontdekt.
- Zorgbehoeften worden niet systematisch uitgevraagd en daardoor vaak gemist.
- Het blijkt lastig ouderen een nadrukkelijke rol te geven in het eigen zorgverleningsproces en hun vragen en die van hun mantelzorgers centraal te stellen.
- Ouderen ervaren de zorg als gefragmenteerd met onvoldoende afstemming tussen zorgverleners.
Wat houdt het project in?
De zorg aanbieden volgens het geriatrisch zorgmodel kan een oplossing zijn. Binnen dit model werken de verschillende zorgdisciplines met elkaar samen. Zo ontstaat meer overzicht over de zorg die een oudere krijgt. Het model richt zich op de volgende zaken:
- Tijdige opsporing van gezondheidsrisico's en zorgwensen van ouderen om verlies van functies en zelfredzaamheid te voorkomen.
- Afstemmen van het zorgaanbod op deze gezondheidsrisico's en zorgwensen en het monitoren van de uitkomsten daarvan.
- Versterken van de rol van de kwetsbare oudere en diens mantelzorger.
- Kennisuitwisseling tussen zorgverleners voor meer samenhangende zorg.
Wat is de aanpak?
Praktijkondersteuners voeren het geriatrisch zorgmodel uit. Een geriatrisch team, dat bestaat uit een arts en verpleegkundige, stuurt hen daarbij aan en biedt ondersteuning. De praktijkondersteuners brengen ieder half jaar de mate van zelfredzaamheid en de gezondheidsrisico’s van de 1200 deelnemers in kaart met een vragenlijst (RAIview). Ook onderzoeken ze de behoeften en wensen op het gebied van zorg, welzijn en gezondheid. De oudere gaat vervolgens samen met de praktijkondersteuner na hoe die gewenste situatie bereikt kan worden en welke mogelijkheden hiervoor zijn. De oudere maakt vervolgens zelf een keuze uit dit aanbod. Achteraf gaan ze samen na in hoeverre de gewenste situatie is bereikt.
Bij complexe zorgsituaties vindt een multidisciplinair overleg plaats. Daarbij zijn de huisarts, praktijkondersteuner, het aansturend geriatrisch team en apotheker aanwezig, indien mogelijk ook de oudere. De overige betrokken zorgprofessionals geven advies.
Wat gaat het opleveren?
- Een draaiboek met ervaringen en tips voor invoering van het zorgmodel.
- Wetenschappelijke kennis, publicaties en presentaties over identificatie van kwetsbaarheid, de effecten van het geriatrisch zorgmodel, de door ouderen ervaren coördinatie en regierol.
- Zorgproducten: trainingen, sociale kaart, eerstelijns multidisciplinair overleg.
- Ervaringen met cliëntenparticipatie binnen onderzoek.
Meer informatie
Dr. A.P.D. Jansen,