Titel: Om u. ‘Iemand met overzicht die met me meedenkt’
Netwerk: Netwerk Utrecht Zorg voor Ouderen
Projectnummer: 311040201
Doelgroep: kwetsbare ouderen in de regio Utrecht (60+) en hun naasten
Startdatum: oktober 2009
Looptijd: 3 jaar
Organisatie: UMC Utrecht, Julius Centrum
Waarom is het project gestart?
Ouderen hebben vaak met meerdere zorgverleners tegelijk te maken doordat zij ook meerdere problemen of ziektes tegelijk hebben. Zij hebben daarbij wel behoefte aan overzicht en coördinatie van alle zorg die ze ontvangen. Ook kunnen ze wel hulp gebruiken bij het nemen van beslissingen over hun gezondheid. Verder blijkt vaak dat huisartsenpraktijken kwetsbare ouderen onvoldoende in beeld hebben. Bijvoorbeeld vanwege gebrek aan tijd en middelen. De zorg voor ouderen in Utrecht blijkt bovendien versnipperd; hulpvragen van ouderen worden apart van elkaar behandeld en samenwerking en coördinatie ontbreekt.
Wat houdt het project in?
Dit project werkt aan de volgende oplossingen:
- Een praktijkverpleegkundige ouderenzorg die in de praktijk screent op kwetsbaarheid en complexiteit. Deze stelt een geïntegreerd zorgplan op en heeft de rol van coördinator.
- Een innovatief hulpinstrument (U-prim) dat kwetsbaarheid signaleert en in de gaten houdt. Dat gebeurt op basis van gegevens die huisartsen al routinematig registreren.
Wat is de aanpak?
De U-Prim signaleert kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk. De huisarts en/of de praktijkverpleegkundige ouderenzorg maken op basis hiervan een zorgplan op maat. Dat gebeurt in samenwerking met de patiënten en de mantelzorger. De praktijkverpleegkundige houdt contact met hen en ziet erop toe dat het zorgplan wordt uitgevoerd. Daarnaast overlegt de huisarts regelmatig met andere zorgverleners waardoor de kwetsbare oudere een optimale behandeling krijgt. De aanpak wordt uitgebreid geëvalueerd. Zijn de resultaten goed, dan wordt met de zorgverzekeraar besloten of de zorgbudgetten kunnen worden overgeheveld van de AWBZ naar de eerstelijnszorg.
Wat gaat het opleveren?
- Een beproefd, proactief screeningsinstrument waarmee kwetsbare ouderen gesignaleerd worden;
- Zorginnovaties, bijvoorbeeld een zorgplan, die zijn in te voeren via het onderwijs in de regio;
- Uitkomsten van een evaluatie onder patiënten, mantelzorgers en zorgverleners;
- Vergelijking tussen de nieuwe aanpak en de oude aanpak – zoals het effect op het aantal spoedopnames en medicatiegebruik;
- Plan voor structurele financiering als blijkt dat de aanpak goed werkt.
Concrete resultaten/producten
- Een screening en monitoringstool (U-prim)
- Gestructureerd en proactief verpleegkundig interventieprogramma
- Praktijkverpleegkundigen ouderenzorg scholing
- Toolkit voor praktijkverpleegkundigen
- Een geïntegreerd zorgplan op maat
- Een plan voor structurele financiering
Wetenschappelijke publicaties
- Bleijenberg, Bosch-van den Berg,
Om U: proactieve en gestructureerde ouderenzorg in de praktijk, V&VN, de Praktijk 2013 - Bleijenberg, Ten Dam, Schuurmans, Ouderenzorgproject Midden Utrecht, Tijdschrift voor praktijkondersteuning, december 2012
- Bleijenberg, Ten Dam, Drubbel, Numans, De Wit, Schuurmans, Toolkit kwetsbare ouderen U-CARE. Screeningsinstrument en evidence-based zorgplannen voor kwetsbare ouderen, Platform Ouderenzorg
- Drubbel, Bleijenberg, Kranenburg, Eijkemans, Schuurmans, De Wit, Numans, Identifying frailty: do the Frailty Index and Groningen Frailty Indicator cover different clinical perspectives? a cross-sectional study, BMC Family Practice, mei 2013
- Laan, Bleijenberg, Drubbel, Numans, De Wit, Schuurmans, Factors associated with increasing functional decline in multimorbid independently living older people, Maturitas 2013
- Bleijenberg, Ten Dam, Drubbel, Numans, De Wit, Schuurmans, Development of a proactive care program (U-CARE) to preserve physical functioning of frail older people in primary care, Journal of Nursing Scholarship, september 2013
- Ten Dam, Bleijenberg, Numans, Drubbel, Schuurmans, De Wit, Proactive and structured care for the elderly in primary care, Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, april 2013
- Bleijenberg, Ten Dam, Steunenberg, Drubbel, Numans, De Wit, Schuurmans, Exploring the expectations, needs and experiences of general practitioners and nurses towards a proactive and structured care programme for frail older patients: a mixed-methods study, Journal of Advanced Nursing, oktober 2013
- Drubbel, De Wit, Bleijenberg, Eijkemans, Schuurmans, Numans, Prediction of adverse health outcomes in older people using a frailty index based on routine primary care data, The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, maart 2013
- Bleijenberg, Drubbel, Ten Dam, Numans, Schuurmans, De Wit, Proactive and integrated primary care for frail older people: design and methodological challenges of the Utrecht primary care PROactive frailty intervention trial (U-PROFIT), BMC Geriatrics, april 2012
Meer informatie
Prof. dr. N.J. de Wit, e-mail: