Van het ziekenhuis naar huis

Titel: Transmurale zorgbrug tussen eerste en tweede lijn
Netwerk: Kring OuderenZorg AMC en partners
Projectnummer: 311020201
Doelgroep: acuut opgenomen patiënten van 65 jaar en ouder met een verhoogde kans op functieverlies, vastgesteld met de Identifications of Seniors at Risk-Hospitalized patients (ISAR-HP), op afdelingen inwendige geneeskunde in drie ziekenhuizen in Nederland
Startdatum: april 2010
Looptijd: 3 jaar

Waarom is het project gestart?

Jaarlijks wordt 14 procent van de 65-plussers (acuut) opgenomen in het ziekenhuis. Bij ontslag blijkt dat er in veel gevallen sprake is van functieverlies, ofwel een achteruitgang in de Activiteiten van het Dagelijks Leven (ADL). Niet alle ouderen hebben een even groot risico op achteruitgang in ADL, dit is onder andere afhankelijk van de functionele status bij opname. Het proactief opsporen van ouderen met een verhoogd risico op functieverlies tijdens de opname kan slechte uitkomsten na ziekenhuisopname voorkomen. De huidige zorg voor ouderen in het ziekenhuis kenmerkt zich echter door een focus op de ziekte waarvoor de patiënt is opgenomen. Daarnaast is de overgang van het ziekenhuis naar de thuissituatie vaak ongecoördineerd en bereikt de informatie de huisarts vaak pas laat. Proactieve zorg tijdens ziekenhuisopname gecombineerd met een gecoördineerd verpleegkundig nazorgprogramma is in Nederland geen standaardzorg.

Wat houdt het project in?

Onderzoeken of een transmurale interventie leidt tot meer functiebehoud en zelfstandigheid van ouderen na ontslag uit het ziekenhuis. Het gaat om geïntegreerde zorg door een wijkverpleegkundige die tot ver over de muren van het ziekenhuis reikt. Het onderzoek vindt plaats in drie ziekenhuizen en met thuiszorgorganisaties en huisartsenpraktijken in het werkgebied rond deze drie ziekenhuizen. Het effect van de geïntegreerde nazorg wordt getest in een Randomized Clinical Trial, waarbij de helft van de ouderen wel de nazorg ontvangt en de andere helft op de gebruikelijke manier uit het ziekenhuis wordt ontslagen.

Wat is de aanpak?

Alle ouderen krijgen tijdens ziekenhuisopname zorg volgens het DEFENCE-zorgmodel. Dit zorgmodel bestaat uit drie stappen:

Screenen op verhoogd risico op functieverlies met de ISAR-HP.
Een geriatrisch assessment bij ouderen met een verhoogd risico op functieverlies.
Een multidisciplinaire interventie op basis van het zorgbehandelplan. Voor ziekenhuisontslag worden ouderen gerandomiseerd. De ouderen in de interventiegroep krijgen een transitiecoach toegewezen. Dat is een HBO-opgeleide wijkverpleegkundige, die de oudere tijdens ziekenhuisopname bezoekt en vervolgens nog vijf keer na ziekenhuisontslag. Het tweede bezoek vindt plaats twee dagen na ziekenhuisontslag en focust zich dan op de medicatie en ingezette zorg. Het zorgbehandelplan wordt in de thuissituatie voortgezet. De wijkverpleegkundige heeft laagdrempelig contact met de huisarts.

Wat gaat het opleveren?

Implementatie van het DEFENCE-zorgmodel, een proactief zorgmodel in de deelnemende ziekenhuizen.
Een toolkit voor geriatrische problemen, te raadplegen via www.effectieveouderenzorg.nl.
Een evidence-based protocol voor de huisbezoeken na ziekenhuisopname.
Een opleiding praktijkondersteuning ouderenzorg, gericht op integrale zorg voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie.
Eén aanspreekpunt voor de patiënt en zijn mantelzorger tijdens en na ziekenhuisopname.
Het behoud van functioneren, de zelfredzaamheid en de kwaliteit van leven van patiënten.
Structurele financiering voor de verpleegkundige nazorg.

Concrete resultaten/producten

Wetenschappelijke publicaties

* Bianca M. Buurman, Juliette L. Parlevliet, Sophia E. de Rooij, Wijkverpleegkundige voorkomt heropnames, Medisch contact 2012, Nr. 22, p. 1356-1358.
* Buurman B., Bos E., Wempe P., Opleiding praktijkondersteuning ouderenzorg, Tijdschrift voor Verpleegkundigen, 2012 nr. 2, p. 54-58 .

Meer informatie

Dr. S.E.J.A. de Rooij,