Ook zelfstandig na opname

Titel: Zorgprogramma voor preventie en herstel. Voorkomen van functieverlies na een ziekenhuisopname
Netwerk: GeriatrieNetwerk Rotterdam en Omgeving
Projectnummer: 311030201

Doelgroep: 65-plussers met een hoog risico op functieverlies gedurende hun opname in het ziekenhuis
Startdatum: november 2009
Looptijd: 3 jaar

Waarom is het project gestart?

Van de 65-plussers die in het ziekenhuis zijn opgenomen, functioneert ongeveer 35 procent na ontslag slechter dan voor de opname. Een groot deel van de functieproblematiek heeft echter niets te maken met de reden van opname. Kennelijk leidt de opname zelf tot functieverlies, bijvoorbeeld door gebrek aan fysieke activiteiten en door depressieve gevoelens. Het ziekenhuis probeert de ziekte zo goed mogelijk te behandelen, maar er is weinig aandacht voor het behoud van de zelfstandigheid en de kwaliteit van leven van de patiënt. Eenmaal thuis is de patiënt grotendeels op zichzelf aangewezen en op mantelzorgers. Die raken daardoor zwaar belast.

Wat houdt het project in?

Een speciaal zorgprogramma voor preventie en herstel moet de oplossing bieden. In dit programma zit een pakket van interventies die helpen de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven zo goed mogelijk in stand te houden. Zo snel mogelijk na de ziekenhuisopname start de zorg en deze loopt ook door als de patiënt weer thuis is. Steekwoorden van het project: multidisciplinair, integraal, persoonsgericht en met aandacht voor de mantelzorger.

Wat is de aanpak?

Binnen 48 uur na opname vullen een nurse practitioner en de patiënt een scorelijst in. Op basis daarvan schetst een computerprogramma de contouren van het zorgplan. Een multidisciplinair team, met onder meer een geriater en verpleeghuisarts, vult dit zorgplan verder in en zet het binnen 48 uur in werking. Indien nodig verblijft de patiënt na opname een tijdje in het Centrum voor Preventie en Herstel waar hij intensieve nabehandeling krijgt. Een casemanager (met geriatrische deskundigheid) zorgt voor nazorg bij thuiskomst. De mantelzorger kan met vragen altijd terecht bij het Centrum voor Preventie en Herstel. 

Wat gaat het opleveren?

• specifieke triagecriteria;
• persoonsgericht integraal zorgprogramma dat functieverlies helpt voorkomen en dat in te voeren is in de regio;
• rapportages over het proces, de effecten – zoals op functioneren en kwaliteit van leven en op mantelzorgbelasting – en de kosteneffectiviteit;
• presentaties en publicaties voor beroepsgroepen en ouderen.

Meer informatie

Prof. dr. J.P. Mackenbach,
Bekijk ookde factsheet over het project